| |
||
| 1st name / 2nd name/ title Vor- / Nachname / Titel |
||
| institution Institution |
||
| street Straße |
||
| zip / city PLZ - Stadt |
||
| country Land |
||
| phone Telefon |
||
| e-mail |
||
| fax Fax |
||
| CompuChem - Germany is allowed to charge my credit card with the amount specified above. CompuChem - Deutschland ist es erlaubt, meine Kreditkarte mit obigem Betrag zu belasten. |
||
| Name on my VISA / MasterCard Name auf meiner Karte | ||
| Card number Expiration date | ||
| KPN / CVV2 | KPN
= Kartenprüfnummer: Die letzten 3 Zahlen nach der Kartennummer im Unterschriftsfeld auf der Rückseite der Karte. CVV2 = Card Verification Value: The last 3 digits after the credit card number in the signature area on the backside of the card . |
|
| with EUR bitte in Worten eintragen | ||
| Datum ¦ date: Unterschrift ¦ signature: | ||